案例：更早乳腺癌多次进展，后续治疗方案如何选择？

感谢由南阳公立医院潘翠竹医师发放的动人事例

潘翠竹医师南阳公立医院神经外科，主治医师，针灸博士里国公共卫生国际交流促进会十二称之为肠 MDT 领导机构以外国主任南阳生物活性协会抗生素针灸研究专业课程主任会中学生主任南阳生物活性协会腹膜后专业课程主任会第一届主任会主任CSCO 里国后半期结直肠乳癌生存可用性工程建设优秀照护思路奖发表论文 10 余篇，参编著作 1 部主持科研课题 1 项

▊ 小儿历陈述

女性患儿，50 岁，2013 年 6 同年因「无意间推测左乳皱纹」就诊于当地公立医院，空心针穿刺切片生理胃癌为左乳乳癌，于 2013 年 06 同年 21 日在该院自为「左乳乳癌改良根治术」。

术后生理：左子宫常为性导管乳癌，大小不一 3 cm，左乳、皮肤切缘和切口内未曾见乳癌常为和残留，腋下上皮细胞 9/15 见乳癌移往；

小儿原体组化：ER（+）、PR（-）、Her-2（++）、Ki-67（60%）。

用制剂设计方案：术后自为「TEC」设计方案化学治疗 6 短周期，实际为：表柔比星 50 mg d1、多西他赛 120 mg d1、环磷酰胺 80 mg d1-d5，续贯放疗 6 短周期，实际为：部位：胸外侧+锁骨上，剂量：2 Gy×25 次，后吗啡「他莫昔芬 10 mg bid」从新陈降解用制剂。

该患儿为从前列腺乳癌，根据术后生理结果，分期为 IIIA 期（pT2N2M0），现有我们未能发放患儿术从前针灸查体情况及之前幽像学检测资料，但根据术后生理分期情况，患儿初诊时有误局部后半期从前列腺乳癌。

按照 2018 旧版 CSCO 从前列腺乳癌照护Guide[1]，满足以下条件之一者可自由选择术从前从新借助于抗生素用制剂：1）皱纹较多 (> 5 cm)；2）臀部上皮细胞移往；3）HER-2 HIV；4）三阴性；5）有保乳意愿，但大小不一与体积数目大难以保乳者。因此，对于该患儿，初诊譬如说作法为从新借助于化学治疗。

从前列腺乳癌进入分子的测试时代，分子的测试已经成为称之为导从前列腺乳癌用制剂的基础参考称之为标，以分子的测试差异为依据，进自为从前列腺乳癌分子的测试，对源泉用制剂设计方案的自由选择不具举足轻重的参考价值[2]。随着驱动突变举足轻重性的不断提高，一致确实 HER-2 状态成为分子的测试病症的举足轻重原则。参考现状《从前列腺乳癌 HER-2 样品Guide（2014 旧版）》[3] 和《人表皮内皮细胞复合物 2 HIV从前列腺乳癌针灸照护领域专家歧见 2016》[4]，前提对所有子宫常为性乳癌进自为 HER-2 状态样品。HER-2 的样品须在资质良好的生理实验室进自为小儿原体的组织化学（IHC）样品或原位杂交（ISH）样品。对于该患儿，术后生理小儿原体组化定时 Her-2（++），应进自为原位杂交（ISH）样品以一致病症 Her-2 状态，确定是否必须进自为借助于抗 Her-2 抗小儿毒用制剂。

据统计，里国绝经从前女性晚期从前列腺乳癌患儿里 50%～60% 为皮质醇复合物HIV，借助于从新陈降解用制剂是降低这类患儿入院高风险的举足轻重伎俩，如采用他莫昔芬用制剂 5～10 年已经成为绝经从前皮质醇复合物HIV晚期从前列腺乳癌患儿的国际标准从新陈降解用制剂方式[5-6]。但从新的循证针灸信息， 例如 SOFT 和 TEXT8 年随访信息[7]、ASTRRA 研究[8] 和 HOBOE-2 研究[9]，都证实牵头腹腔功能依赖性的用制剂设计方案能为绝经从前皮质醇复合物HIV的从前列腺乳癌患儿带来获益。根据里国生物活性协会从前列腺乳癌专业课程主任会编纂的《里国晚期从前列腺乳癌腹腔功能依赖性针灸运用领域专家歧见 (2018 年旧版)》[10]，力荐里高高风险绝经从前皮质醇复合物HIV从前列腺乳癌患儿应遵从腹腔功能依赖性的从新陈降解用制剂。对于该患儿，初诊年龄 44 岁，绝经从前，针灸评估高危，借助于从新陈降解用制剂譬如说设计方案有误腹腔功能依赖性（ovarian function suppression，OFS）牵头芳香化酶依赖性剂 AI 用制剂。

入院：患儿左乳乳癌术后 1 年 8 个同年（2015 年 02 同年），「他莫昔芬」从新陈降解用制剂期间推测左后背肿物，大小不一近 0.8 × 0.8 cm，质硬，活动度差，边境线清代，无触痛。

至当地公立医院自为超声检测结果回示：左后背实性结节，铰锁骨上上皮细胞肿大，铰臀部、左乳及左胸外侧未曾见异常，大肠外侧毛糙，左侧腹腔内小肾脏。胸片：两下肺图像增粗、紊乱，左肺陈旧性肺结核。患儿未曾予重视，未曾自为用制剂。

后患儿后背肿物明显增加，大小不一近 2.0 cm×2.0 cm，3 个同年后（2015 年 05 同年）就诊于我院，自为「左后背皮肤上肿物切除术」，生理回示：（左后背皮肤上肿物）低分化乳癌常为/移往， 建构形态及小儿史， 顾虑子宫举例来说；IHC：ER（80%）、PR（5%）、Her-2（3+）、Ki-67（70%）。

同时借原子宫手术后生理切片至我院生理诊治，生理诊治回示：（左子宫）常为性乳癌， 非特殊改进型， 生理学分级 II 级。并充分利用小儿原体组化检测， 结果回示：ER（90%）、PR（3%）、Her-2（3+）、Ki- 67（60%）， 同时充分利用 Her-2 FISH 检测， 结果回示：Her-2 突变扩增（三幅 1）。

三幅 1 生理切片报告以及从前列腺乳癌预后/预测表征样品报告

充分利用 PET/CT 检测（2015 年 06 同年 03 日），结果回示：1）颈部左侧 II、IV 区外、铰锁骨上、纵肺 1、2、4、5、6、8、9 区外、左侧内乳上皮细胞注水区外、左侧心肺角、左侧肺上淋巴注水区外、左肺门、腹膜后多发骨质结节幽，降解活跃，顾虑为多发上皮细胞移往；2）左侧腹膜多处不规则变薄，降解下滑时，顾虑移往，左侧胸腔积液；3）肝左外叶数层幽，降解未曾见异常，顾虑肾脏；4）左后脚内侧皮肤上及左从前胸外侧皮肤上骨质幽，降解下滑时，顾虑移往。

▊ MDT 讨论及照护过程

现有患儿病症一致，为左从前列腺乳癌术后多发移往（多发上皮细胞移往、左侧腹膜移往、左后脚左后背皮肤上移往）IV 期，Luminal Her-2 改进型。对于这样一个后半期从前列腺乳癌患儿，如何自由选择用制剂设计方案，我们进自为了 MDT 讨论。

放疗科：后半期从前列腺乳癌放疗主要针对脑移往、骨移往等小儿灶，操纵小儿状或减轻呕吐，此患儿暂不顾虑。

外科：后半期从前列腺乳癌手术后用制剂的价值现有仍共存争议，且该患儿为多发上皮细胞、腹膜移往，暂不顾虑手术后用制剂。

神经外科：最主要化学治疗、从新陈降解用制剂及抗小儿毒用制剂在内的神经外科用制剂是后半期从前列腺乳癌的主要用制剂伎俩。

因此，MDT 诊治意见指出该患儿需遵从神经外科解救用制剂，但化学治疗、从新陈降解用制剂及抗小儿毒用制剂，这三大用制剂伎俩，我们应如何自由选择？

首先，患儿小儿原体组化及 FISH 样品定时 Her-2 HIV，对于后半期从前列腺乳癌神经外科用制剂设计方案的自由选择，第 4 旧版的后半期从前列腺乳癌国际歧见 ABC4 Guide力荐[11]，对于既往未曾遵从过曲妥玉霉素借助于用制剂的 HER-2 HIV入院移往从前列腺乳癌，以曲妥玉霉素蓝本牵头用制剂是这大部分患儿后半期里卫用制剂国际标准设计方案，应在晚期对所有 HER2 HIV后半期从前列腺乳癌患儿发放抗 HER2 用制剂。因此，患儿必须遵从以曲妥玉霉素蓝本的抗小儿毒用制剂。

应该牵头化学治疗还是从新陈降解用制剂呢？

ABC4 Guide力荐，后半期从前列腺乳癌里卫用制剂设计方案的自由选择，必须充分顾虑生物学构造、负重、患儿一般情况、社会经济学等因素。建构患儿借助于从新陈降解用制剂少于 2 年内入院，顾虑小儿症从新陈降解耐制剂，那么在 2018 旧版的 CSCO 从前列腺乳癌照护Guide里，如果皮质醇复合物HIV但对从新陈降解用制剂耐制剂，顾虑首选化学治疗。示范顾虑，对该患儿力荐自为化学治疗牵头抗小儿毒用制剂。在抗生素自由选择方面，患儿既往曾遵从过蒽环类及紫衫类化学治疗，同时患儿一般状况良好，顾虑给与患儿牵头化学治疗设计方案。

里卫用制剂设计方案：基于Guide力荐、MDT 诊治意见，从 2015.06.04-2015.09.18，患儿自为 GP 设计方案化学治疗 6 短周期，实际为：吉西他埠头 1600 mg d1，d8+顺铂 30 mg d1-3,Q21d；患儿抗性性好，化学治疗后注意到 1 度的十二称之为肠催化和 2 度的肾脏依赖性，经仍须用制剂后好转。同时自为曲妥玉单克隆抗体针抗小儿毒用制剂，设计方案为：赫赛奎 8 mg/kg 首剂、6 mg/kg 序贯。

评论：在用制剂期间，2 短周期、4 短周期、6 短周期后评论，CT 定时：左侧腹膜下结节，较从前增加，纵肺内多发肿大上皮细胞，较从前增加， 评论为大部分减轻（partial remission，PR）(三幅 2)。

三幅 2 患儿 CT 幽像学评论（2015 年 8 同年 26 以及 10 同年 9 日）

本下一阶段小结：患儿从前列腺乳癌术后，自为术后借助于化学治疗、放疗及从新陈降解用制剂，未曾自为抗小儿毒用制剂，DFS 时间 20 个同年，后注意到入院移往，给与里卫化学治疗、抗小儿毒用制剂，评论 PR。患儿现有已自为 6 短周期的牵头化学治疗设计方案，那么接下来，我们顾虑给与患儿持续化学治疗。

注：持续化学治疗是称之为通过诱导化学治疗使得到操纵，降至完以外减轻（complete remission，CR），PR，疾小儿有利于（stable disease，SD）直至，为了在短期内的实质性，而采用更多化学治疗疗程的一种给制剂作法，持续化学治疗也是后半期从前列腺乳癌举足轻重的用制剂模式。

现状学者针对后半期从前列腺乳癌卡培他埠头单制剂持续化学治疗进自为了数项研究[12–13]，示范已有的研究，卡培他埠头在后半期从前列腺乳癌持续用制剂里的与安以外性良好。

持续化学治疗设计方案：GP 牵头设计方案里卫化学治疗 6 短周期后，从 2015.10-2018.04 给与「卡培他埠头」吗啡持续化学治疗，同时继续给与曲妥玉单克隆抗体针抗小儿毒用制剂运用至 1 年。患儿领完曲妥玉霉素赠制剂后，由于左心室射血分数下滑及经济或许停用赫赛奎。

评论：卡培他埠头持续化学治疗期间，CT 定时：左肺上叶炎症，范围较从前变化不大，纵肺内多发小上皮细胞，较从前相近，评论为 SD（三幅 3）。

三幅 3 患儿 CT 幽像学评论（2015 年 10 同年 9 日以及 2017 年 12 同年 13 日）

疾小儿实质性：在卡培他埠头持续用制剂 2 年半后，2018 年 04 同年检查和 CT 定时：左肺多发结节幽，较从前激增，纵肺多发肿大上皮细胞，较从前激增、增加， 定时小儿状实质性（progressive disease，PD）（三幅 4）。

三幅 4 患儿 CT 幽像学评论（2017 年 12 同年 13 日以及 2018 年 4 同年 9 日）

小儿状随即实质性后，对于后续治的疗设计方案又该如何自由选择？

为此，随后我们对患儿腹腔移往灶进自为了穿刺切片，对从新的的组织进自为了以外碱基高通量（三幅 5）。

三幅 5 的组织以外碱基高通量结果

以外碱基高通量推测了最主要 AXL、ERBB2、FGF3 等突变在内的多种关键驱动突变突变。同时推测了多种相应的在国内已可及的抗小儿毒用制剂抗生素，这也为后续的用制剂称之为明了斜向，带来了从新的希望。

在对高通量结果进自为了更进一步细致的系统性后推测，Her-2 突变为该患儿最为关键的驱动突变。患儿经过一年半的停制剂，左心室射血分数也恢复正常，同时从新的医保政府注意到，曲妥玉霉素大幅度降价，以外碱基高通量表明 A 类的力荐，患儿最后遵从了重从新开业曲妥玉霉素。

里卫用制剂设计方案：2018.04 起自为里卫用制剂，长春瑞埠头 40 mg d1，d8，Q21d，同时牵头曲妥玉单克隆抗体针抗小儿毒用制剂。

评论：2 短周期、4 短周期后评论，2018.07.16 CT 定时：左肺多发结节幽，较从前增加，纵肺多发肿大上皮细胞，较从前增加，评论为 PR。

6 短周期后评论，2018.08.29 CT 定时：左肺多发结节幽，较从前相近，纵肺多发肿大上皮细胞，较从前相近，评论为 SD（三幅 6）。

三幅 6 患儿 CT 幽像学评论（2018 年 4 同年 9 日、2018 年 7 同年 16 日以及 2018 年 8 同年 29 日）

赫赛奎抗小儿毒用制剂明显改善了患儿的生活密度，然而，不可避免的是，抗小儿毒用制剂也同样会注意到耐制剂或许，及时推测抗小儿毒用制剂耐制剂情况以修正用制剂设计方案尤为举足轻重。外周血循环 DNA 受控可解读患儿在各下一阶段的治果，评论用制剂，并受控晚期耐制剂，帮助自由选择、可用性或者及时修正用制剂设计方案。

在里卫用制剂期间，患儿每星期进自为了了外周血 ctDNA 的受控，表明外周血 ctDNA 的轻元素看出连续明显下滑，这也与患儿针灸用制剂一致（三幅 7），且未曾推测抗小儿毒用制剂耐制剂相关的突变位点。

三幅 7 外周血循环 DNA 样品

尽管里卫用制剂取得不错的，但患儿注意到肾脏依赖性、运动量下滑等痉挛，患儿指出痉挛不能抗性，拒绝继续遵从化学治疗，那么对于 HER-2 抗小儿毒用制剂牵头化学治疗降至疾小儿有利于的患儿，化学治疗停止后，可顾虑使用 HER-2 抗小儿毒用制剂牵头芳香化酶依赖性剂持续用制剂。在抗生素自由选择方面，患儿既往曾遵从过 TAM，2018CSCO 后半期从前列腺乳癌从新陈降解用制剂 I 级力荐为 AI 或氟维司群。顾虑患儿小儿状，于 2018.09.10 起自为持续用制剂，来曲唑 2.5 mg，Qd，同时继续自为曲妥玉霉素抗小儿毒用制剂。到现有为止，患儿小儿状有利于，生活密度良好。

▊ 事例总结

患儿从前列腺乳癌乳癌术后，自为术后借助于化学治疗、放疗及从新陈降解用制剂，未曾自为抗小儿毒用制剂，无小儿生存期（disease-free survival，DFS）时间 20 个同年，后注意到入院移往，给与里卫化学治疗、抗小儿毒用制剂，评论 PR。后给与「卡培他埠头」持续化学治疗，检查和小儿状有利于， 无实质性生存期（progression-free survival，PFS）时间 30 个同年。后小儿状实质性，给与里卫化学治疗、抗小儿毒用制剂，评论 PR 后 SD，PFS 时间 4 个同年。后患儿不能抗性化学治疗痉挛，给与从新陈降解用制剂牵头抗小儿毒持续用制剂。患儿现有的总生存期（overall survival，OS）已降至了 68 个同年。

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