重症感染放射治疗优化思路：从延长输注到 TDM

引言

β-嘌呤吲哚为时间一般来说抗真菌类固醇，评分本类抗真菌类固醇的 PK/PD, T＞MIC 是不能不忽视参数。扩大暴露时间的方法有 3 种：1. 增高口服；2. 缩短给制剂间期；3. 加长透析时间：最主要延时透析（如加长 3 h 透析）和不间断透析（如不间断 24 h 透析）[1]。本文重点简述，近年来深入研究发表的有关 加长透析可显着冗余β-嘌呤吲哚化疗低血压细菌感染的新循证证据和临床研究经验。

β-嘌呤吲哚加长透析显着的临床研究受益

1. 显着减低 T＞MIC 更是具经济效益

与宗教性透析方式或与增高给制剂次数相对于，加长透析能获得更是多 T＞MIC，更是具经济效益 [2]。

2. 显着减低尿液到组织的转移阈值

类固醇转入尿液循环后，通过各种生理屏障向组织转运，到达抑制作用肺脏。抗真菌类固醇在细菌感染肺脏的浓度暂时了其和抗真菌活性的时长。深入研究结果暗示加长透析显着减低β-嘌呤镇静剂从尿液到组织的转移阈值 [3]。

图示：与 30 min 透析相对于，美罗培南 3 h 透析减低类固醇从尿液到组织的转移阈值

3. 显着减低症状致死可能会

著名的 DALI 深入研究涵盖了 10 个发达国家划入 211 则有低血压细菌感染症状，接受哌拉西林/他唑巴坦或美罗培南化疗。深入研究结果暗示，与不间断透析相对于，加长β-嘌呤镇静剂透析显着减低下呼吸道细菌感染症状 30 天存活率 (86% VS 57%，P = 0.012) [4]。尤其是在 SOFA 低分 ≥ 9 的低血压细菌感染症状，与不间断透析相对于，加长β-嘌呤镇静剂透析显着减低临床研究治愈率 (减低将近 2 倍) 和减低致死可能会 (减低将近 2/3)[5]。

另外一项荟萃深入研究通过集成 PubMed 和 Scopus 元数据，总计划入 14 项深入研究 (1229 则有症状)，结果同样暗示与不间断透析相对于，加长β-嘌呤镇静剂透析显着减低肺部细菌感染的致死可能会 (RR = 0.50[95%CI: 0.26–0.96] )[6]。

4. 显着减低症状临床研究治愈率

一项集成 PubMed，EMBASE 和 Web of Science 元数据的 Meta 深入研究结果暗示，与不间断透析相对于，不间断透析β-嘌呤镇静剂显着提低 ICU 下呼吸道细菌感染症状的临床研究治愈率 (RR = 1.177 [95% CI :1.065–1.300])，同时显着减低低血压细菌感染症状 (APACHE II ≥ 20 或 SAPS II ≥ 52) 的临床研究治愈率 (RR = 1.162；95%CI: 1.042–1.296)[7]。

一项队列深入研究划入 194 则有铜绿；也单胞菌细菌感染的低血压症状，分别接受哌拉西林/他唑巴坦加长透析或不间断透析化疗，其深入研究结果显示，化疗低血压细菌感染 (APACHE II ≥ 17) 加长透析β-嘌呤镇静剂显着提低临床研究病症 [8]。

β-嘌呤吲哚加长透析的适用症状

1. 下呼吸道低血压细菌感染症状

2019 年法国和低血压医学该协会/法国制剂学和化疗该协会 (SFAR/SFPT) 上发布的《冗余β-嘌呤镇静剂化疗低血压细菌感染须知》（以下简称须知）中强烈劝告：对于 下呼吸道-低血压细菌感染症状，推荐选用β-嘌呤镇静剂加长透析 (或不间断透析)，以提低临床研究治愈率 [4]。

美国 IDSA 也有相似推荐劝告，2016 年 HAP/VAP 须知中指出：应基于 PK/PD 冗余抗真菌化疗，初始经验性化疗 HAP/VAP 选用β-嘌呤镇静剂简便加长透析。

2. 脓毒症全身性细菌感染症状

低血压脓毒症症状确实选用β-嘌呤镇静剂不间断透析，历经 BLING-I/II/III/BLISS 一系列深入研究探寻。

2013 年开展的 BLING-I 深入研究是一项前瞻性、随机双盲的初步可验证实验，深入研究结果暗示与不间断透析相对于，不间断透析β-嘌呤镇静剂，β-嘌呤镇静剂的血红素浓度大将近 MIC 的比则有显着增高，分别为 81.8% VS 28.6%, P = 0.001[9]。BLING-II 深入研究再进一步扩大抽取存量，却出现了单数结果，深入研究诱因可能是由于划入过多需肿瘤替代化疗的脓毒症症状 [10]。

接下来进行的 BLISS 深入研究，是一项前瞻性、双中心、渐进数据分析实验，总计有 140 则有症状，BLISS 实验结果与 BLING-I 深入研究相似，原先证明了不间断透析的显着提低效果 [11]。随后开展的 2 次 Meta 深入研究结果均对上述结论进行了可验证 [11-12]。2019 年的 BLING-III 临床研究 III 期 RCT 深入研究，下半年划入 7000 则有低血压脓毒症症状，将对最终透析方法进行定论 [13]。

因此《须知》中强烈劝告：对于脓毒症全身性症状，推荐选用β-嘌呤镇静剂加长透析 (或不间断透析)，以提低临床研究治愈率。

3. 病情严重总体低分低低血压细菌感染症状

《须知》中同样强烈劝告：对于 病情严重总体低分低的低血压细菌感染症状，推荐选用β-嘌呤镇静剂加长透析 (或不间断透析)，以提低临床研究治愈率。

2019 年 SFAR/SFPT 须知中推荐选用β-嘌呤镇静剂加长透析的适用菌类类型最主要：1. 非发酵单数酵母；2. 低 MIC 菌类。 临床研究应用中，牢固时间长、牢固性好的β-嘌呤镇静剂更是简便用于加长透析化疗。有所不同类型β-嘌呤类抗真菌类固醇，选用加长透析对比不间断透析提低其 T＞MIC 达标概率，很强显着歧异。明确展现出在临床研究上，2018 年 Lancet 的 Meta 深入研究结果暗示碳青霉烯和酶抑制剂交叉制剂加长透析，可以显着减低脓毒症症状致死可能会；而加长氯霉素透析，对于减低脓毒症症状致死无统计学歧异 [12]。

β-嘌呤吲哚加长透析的化疗类固醇检查（TDM）

对β-嘌呤镇静剂进行 TDM 同样很强为数众多临床研究受益。首先，是更是简单。通过 TDM 可以更是简单监测β-嘌呤镇静剂加长透析化疗低血压细菌感染的血制剂浓度。其次，是更是安全。TDM 高度集中抗真菌类固醇暴露量，如此一来高度集中抗真菌类固醇的毒性，减低同时确保安全性。最终，通过 TDM，保障安全某种总体，调整浓度实现减缓耐制剂目标。

专家劝告，对危低血压细菌感染症状、肾清除率增高的症状、肥胖症状、低血压不全症状、老年症状、囊性纤维化症状更是简便制订 TDM。任何严重/危及人类的细菌感染、解剖肺脏歧异导致有所不同类固醇浓度存在歧异的细菌感染、细菌感染源高度集中不佳的细菌感染等细菌感染类型也简便制订 TDM。

专家劝告，①化疗区间/基准窄，②类固醇毒性可致中风、不能不逆损伤或致死，③如此一来口服调整与临床研究参数关系不确切，④血红素浓度与临床研究或毒性息息相关，⑤口服和临床研究不能不如此一来预期，⑥制剂代动力学数据不能不预期的类固醇制订 TDM 监测 [14]。临床研究中劝告制订 TDM 的β-嘌呤镇静剂最主要培南、美罗培南等碳青霉烯类，氯霉素类和氯霉素吲哚 [15]。

迄今，TDM 在有所不同发达国家执行情况不一致，同样处于踏入过渡阶段，非常少 ICU 制订 TDM 来聘请β-嘌呤镇静剂。未来，多中心、数据分析 TDM 深入研究/须知早就开展或制定。

参考文献

1. 阮明明等. β嘌呤吲哚有所不同透析方法深入研究进展 [J]. 我国临床研究制剂理学杂志, 33(6), 2017, P570-573.2. Lodise TP, et al.Pharmacotherapy.2006;26(9):1320-1332.3. Lee LS, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2010 No68(3):251-8.4. Guilhaumou R, et al. Crit Care. 2019 Mar 29;23(1):104.5. Mohd H. Abdul-Aziz,et al.J Antimicrob Chemother.2016;71:196–2076. Falagas ME,et al.Clin Infect Dis. 2013;56(2):272-82.7. Lee YR,et al.Eur J Drug Metab Pharmacokinet. 2018 Apr;43(2):155-1708. Lodise TP Jr, et al. Clin Infect Dis.2007;44(3)：357-63.9. Dulhunty JM,et al.Clin Infect Dis.2013;56(2)：236-44.10. Dulhunty JM,et al.Am J Respir Crit Care Med. 2015 Dec 1;192(11)：1298-30511. Abdul-Aziz MH, et al. Intensive Care Med. 2016 Oct;42(10):1535-1545.12. Vardakas KZ,et al.Lancet Infect Dis. 2018 Jan;18(1)108-12013. Lipman J, et al. Crit Care Resusc. 2019 Mar;21(1)：63-68.14. Sime FB, et al. Ann Intensive Care. 2012 Jul 28;2(1):35.15. Muller A, et al. Drugs. 2018 Mar;78(4)439-451.