娆直肠癌同时性肝转移：同期切除 vs 分期切除？

作者丨复旦大学病房 金克敏

来源丨复旦大学病房肠胃胆外一

（ID：pkucancerhpb）

相关历史背景

对于珠肠胃癌同时性肠胃集中于，外科手术根治缝合是病患者获得近十年求生存的重要放射治疗手段。经过再生抗生素或新辅助抗生素后，当原发冶和肠胃集中于冶仅可以外科手术缝合时，缺陷转变成了是不应该年末缝合原发冶和肠胃集中于冶呢，还是再行缝合？如果可选择再行缝合，是不应该先缝合肠胃脏，还是先缝合原发冶？本期将就这些缺陷进不依讨论。

缺陷一：年末缝合 vs 再行缝合？

年末缝合的优势有：一次缝合原发冶及肠胃集中于冶，减少病患者的无意识负担，加大病患者的社会发展压力，同时可以缩短患病时间。但是并不是所有的珠肠胃癌同时性肠胃集中于病患者都适合不依年末缝合。2015 年发恳请注意的一篇全球性管理学一歧见录用表列出病患者不进不依年末缝合：

中最下肠胃癌；

原发冶毗邻珠肠及上段鼻腔者，需不依适合于外科手术方可缝合，或极低危病患者；

需不依大区域内肠胃缝合（≥ 3 个肠胃段）。恳请注意我们对既往史籍进不依一个简短概述。

Dello SA 等的研究者恳请注意明 Pringle 法阻断第一肠胃门会所致肠道淤血，细菌翻转及内毒素血症，并容易引来相吻合口漏。一项包括 22 篇研究者的人才辈出数据分析注意到：对跨越 13 年的一共 4494 举例珠肠胃癌同时性肠胃集中于病患者不依年末缝合及再行缝合，两四支病患者的外科手术中风及死亡率颇为，但是纳入的研究者仅为单中心、概述性研究者，因此可能会存在可选择偏倚。

2015 年 Mayo Clinic 的人类学家 Shubert CR 等根据美国政府外科医师所大学（ACS）的 NSQIP 检索概述性数据分析了 2005-2013 年间一共 992 珠肠胃癌同时性肠胃集中于病患者的针灸病理数据资料，并与同时期实际上不依肠胃缝合及珠肠胃癌外科手术病患者的数据资料进不依非常。

该研究者首先数据分析了检索同时期实际上不依珠肠胃癌外科手术病患者的中风上述情况，然后将原发冶外科手术需不依左半珠肠缝合+造瘘，Miles 术，全珠肠缝合及全珠鼻腔缝合定义为极低危外科手术，同样，将肠胃长柄缝合术及右半肠胃缝合定义为大区域内肠胃缝合。年末缝合的上述情况见图 1。

△ 图 1（自左至右外科手术比举例日渐减小：低危肠缝合+小区域内肠胃缝合；低危肠缝合+大区域内肠胃缝合；极低危肠缝合+小区域内肠胃缝合；极低危肠缝合+大区域内肠胃缝合。）

统计数据分析注意到对于小区域内肠胃缝合者，年末缝合（无论为首极低危或低危原发冶缝合）与实际上肠胃缝合+实际上原发冶缝合非常能显著减小栅外科手术期死亡率（恳请注意 1）。

而对于大区域内肠胃缝合，年末缝合与实际上肠胃缝合+实际上原发冶缝合非常栅外科手术期严重中风及死亡率无博弈论差异，但是这四支病患者病举例数较少，偏爱是大区域内肠胃缝合+极低危珠鼻腔缝合四支只有 20 举例病患者，因此对该大区域内肠胃缝合四支的珠论不应果断对待。

△ 恳请注意 1

最多达，英国人类学家 Vallance AE 等概述性数据分析了 2010 年 1 翌年至 2015 年 12 翌年一共 6 年间国家胃癌检索的数据资料，一共 1830 举例病举例纳入研究者，其中 270 举例病患者（14.8%）先不依肠胃缝合，259 举例（14.2%）年末缝合，1301 举例（71.1%）先不依原发冶缝合。

肠胃脏前提缝合或年末缝合的比举例有明显上升，从 2010 年的 26.8% 到 2015 年的 35.6%（p<0.001），各放射治疗中心的肠胃脏前提及年末缝合的比举例有很大差异，偏爱是没有 MDT 及肠胃胆外科参与的中心比举例最低。针灸病理数据资料进不依对比注意到各四支数据资料并不平衡，肠胃脏前提四支肠胃癌比举例明显极低于其他两四支（p<0.001），再行缝合四支大区域内肠胃缝合比举例明显极低于年末缝合四支 (p<0.001)。

选用倾向性评分匹配非常，并将诊断后活到 1 年表列出者排除长年，注意到原发冶前提缝合四支与年末缝合四支及肠胃脏前提缝合四支非常 4 年的总求存活率无博弈论差异。

缺陷二：再行缝合：肠胃脏前提缝合 vs 原发冶前提缝合

对于肠胃集中于适合于，外科手术切不方便或无法缝合的病患者，现在一般先不依术前抗生素，当肠胃集中于冶彻底改变为可缝合时不依外科手术放射治疗，此时一般先缝合肠胃脏集中于冶，即肠胃脏前提规范（Liver first approach）。

肠胃脏前提缝合最早有瑞士格拉斯哥大学的 Mentha 教授于 2006 年提出，一一共 35 举例病患者纳入研究者，有 5 举例病患者未完成放射治疗，其中 1 举例死于病毒过量性休克，3 举例因为中风进展，1 举例肠胃集中于冶抗生素后消失，完成放射治疗的病患者某种程度中位求生存期为 44 个翌年。

随后 MD Anderson 的人类学家 Brouquet A 等另据了 142 举例同时性珠肠胃癌肠胃集中于病患者的外科手术数据资料，其中经典方法 72 举例，年末缝合 43 举例，肠胃脏前提 27 举例。

针灸病理数据资料对比提示肠胃脏前提四支的肠胃集中于冶可有、仅次于肠胃集中于冶直径、原发冶毗邻鼻腔及大区域内肠胃缝合比举例仅明显极低于其他两四支（恳请注意 2）。

△ 恳请注意 2

MD Anderson 的研究者再次注意到，三种缝合以此类推栅外科手术期死亡率及中风再次发生率无博弈论差异，远期求生存相像，作者视为肠胃脏前提可以获得与经典方法及年末缝合相像的，偏爱是肠胃集中于冶负荷重者。

随后有很多人类学家对肠胃脏前提缝合与原发冶前提缝合进不依了对比研究者，但是所有的研究者都不是 RCT 研究者。2015 年发恳请注意的一篇网络人才辈出数据分析一共纳入 18 篇非 RCT 研究者、3605 举例病患者，对比了肠胃脏前提、原发冶前提及年末缝合 3 四支病患者的数据资料，注意到 3 四支病患者的多达远期无博弈论差异。

多达来有人类学家提出对于局部进展开端最下肠胃癌同时性肠胃集中于病患者，可以考虑先性同步放抗生素，在原发冶才会外科手术在此期间不依肠胃集中于冶缝合。

来自挪威的人类学家 Labori K.J 另据 45 举例病患者，注意到一共 40 举例完成了鼻腔原发冶及肠胃集中于冶缝合。末次放疗到肠胃缝合及肠胃癌缝合的中位时限分别为 21 天及 60 天。

某种程度 6.7% 病患者肠胃缝合后及 19% 肠胃癌术后再次发生了 Clien-Dindo Ⅲ级以上的中风，中位求生存期是 49.7 个翌年，中位 RFS 为 13 个翌年。作者视为这种小型化的肠胃脏前提规范安全可不依。

本期论述

目前为止对于珠肠胃癌同时性肠胃集中于的最佳外科手术以此类推和方案并无前瞻性 RCT 研究者来进不依证实。目前为止的概述性研究者都存在可选择偏倚，虽然珠论；也视为年末缝合与再行缝合，肠胃脏前提与原发冶前提的多达远期并无博弈论差别，但是珠论需果断对待。某种程度来说，年末缝合及肠胃脏前提的比举例日渐极低。

目前为止的全球性上的专家一歧见录用表列出病患者不依再行缝合：

中最下肠胃癌；

原发冶毗邻珠肠及上段鼻腔者，需不依适合于外科手术方可缝合，或极低危病患者；

需不依大区域内肠胃缝合（≥ 3 个肠胃段）。

肠胃脏前提规范用于表列出上述情况：

肠胃集中于冶负荷重，无法缝合，不依术前放射治疗后再生为可缝合者；

进展开端最下肠胃癌同时性肠胃集中于，术前放抗生素珠束后才会在此期间。

编辑｜宇萱

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